좌파 PCI, CABG 사망률 유사; 선택은 여전히 ​​복잡하다

좌파 PCI, CABG 사망률 유사;  선택은 여전히 ​​복잡하다

심장학에는 논란의 여지가 있습니다. 일부는 해결됐지만, 나머지는 그냥 자리를 잡고 현장이 환자를 위해 최선을 다하고 다음 임상시험이 풀리지 않은 문제에 어떻게 접근해야 할지 고민한다.

후자의 결과 적어도 한 번은 길고 때로는 열띤 토론을 벌일 가능성이 있습니다. 문제: 중등도의 복잡도가 낮은 좌주관 관상동맥 질환이 있는 대부분의 환자에게 선호되는 절차는 관상동맥 스텐트 삽입술 또는 우회술입니까?

“예”가 가장 좋습니다. 현재로서는 매우 존경받는 연구자 그룹이 주도하고 최고의 저널에 게재된 새로운 메타 분석을 제안합니다.

사망률이나 뇌졸중 위험에는 유의한 차이가 없었습니다. 10년 이상 거슬러 올라가는 4개의 주요 무작위 시험을 기반으로 한 환자 수준 분석에서 약물 용출 스텐트를 사용한 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 또는 좌주 질환에 대한 관상동맥 우회 수술(CABG) 사이의 5년.

그러나 더 광범위한 2차 결과는 문제의 복잡성을 반영합니다. 1년차의 뇌졸중은 PCI를 사용했을 때 더 적었고, 시술 주변 심근경색증(MI)도 마찬가지였습니다. 반면에 베이지안 분석은 CABG에 가능성이 있지만 약간의 5년 생존 우위를 제공했으며, 이는 또한 MI 및 반복적인 혈관재생에 대해 전반적으로 더 나은 성과를 보였습니다.

그 베이지안에서 분석에 따르면 PCI가 CABG보다 5년 사망률이 더 높을 확률은 86%로 높았습니다. 절대 초과 PCI 사망률이 1% 이상일 확률은 49%, 2.5% 이상일 확률은 5.2%였다.

“즉, 가상 미국 심장 협회(AHA) 과학 세션 2021에서 메타 분석을 발표할 때 그 차이는 연간 0.2% 미만일 가능성이 더 큽니다.

매사추세츠주 보스턴에 있는 Brigham and Women’s Hospital 및 Harvard Medical School의 Sabatine은 유명한 TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction) 연구 그룹의 의장이며 출판된 메타 분석의 주저자입니다. 11월 15일 The Lancet에서 그의 발표와 일치합니다.

결과는 환자에게 적용됩니다. 메타 분석을 구성하는 4개의 시험(SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE 및 EXCEL)에서와 같이 대부분 저위험에서 중간 위험 관상동맥 해부학을 갖고 PCI 또는 CABG에 적합한 것으로 간주되었습니다.

“특정 환자에 대해 우리의 발견은 ne ed는 혈관 재생 전략을 결정할 때 고려해야 하는 요소의 맥락에 놓이게 될 것입니다.”라고 Sabatine이 말했습니다. “이러한 데이터의 복잡한 뉘앙스는 환자가 자신에게 가장 적합한 치료 결정에 도달하도록 돕는 심장 팀 접근의 중요성을 강조합니다.”

동행된 사설에는 베이지안 생존 분석에 대한 다른 견해. McMaster University, Hamilton, Emilie P. Belley-Côté, MD, PhD 및 Philip J. Devereaux, MD, PhD는 “PCI에 대해 확립되지 않은 우수성에만 초점을 맞춘 연구”가 연구의 한계라고 주장합니다. 캐나다 온타리오주.

메타 분석 저자들은 “비열등성 경계를 설정하여 CABG에 비해 PCI의 비열등성을 직접 알리려고 시도하지 않았지만, PCI가 CABG에 비해 5년 후 절대 초과 사망 위험이 1% 이상인 49.1%의 확률을 감안할 때 의사와 환자는 자신의 결론을 도출할 수 있습니다.” 토론 진행하기

메타 분석은 “엄격하게” 수행되었으며 “심장 팀과 공동 의사 결정에 참여하는 환자에게 매우 유용할 것”이라고 Deepak L. Bhatt, MD, MPH, Brigham and Women’s Hospital Heart & Vascular Center, 보스턴, heart.org에 | Medscape Cardiology.

“이 백서에서처럼 PCI와 CABG 간의 다양한 절충점을 자세히 설명하면 실제로 앞으로 나아갈 것입니다. 이 논쟁의 여지가 있는 문제에 대해 궁극적으로 환자에게 도움이 되는 증거 기반의 건설적인 방식으로 토론합니다.”라고 보고서의 공동 저자가 아닌 Bhatt가 말했습니다.

연구 ” Duke Clinical Research Institute and Duke University의 Sunil V. Rao 박사는 “매우 솔직하고 투명한 방식으로 수행된 것 같다”고 말했습니다. 병원, 더럼, 노스캐롤라이나.

theheart.org와 대화 | Medscape Cardiology, Rao는 문제를 경연으로 만드는 것처럼 보이는 EXCEL 시험이 어떻게 수행되고 분석되었는지에 대한 부정 및 기타 문제에 대해 특히 소셜 미디어에서 최근 열띤 공개 토론을 언급했습니다. 두 가지 혈관 재건 접근법 사이. “PCI와 CABG 중 어느 쪽이 승자입니까? 나는 그것이 실제로 임상 의학이 작동하는 방식이 아니라고 생각합니다.”라고 그는 말했습니다.

“나는 그렇게 되기를 바라고 있습니다. 이후에는 더 냉정한 사람들이 우세할 것이며, 우리는 외과의가 이기고 중재술이 이기느냐가 중요하지 않다는 것을 깨달았습니다.”라고 Rao가 말했습니다. “정말입니다. 환자의 승리를 가장 잘 도울 수 있는 방법은 무엇입니까?” 메타 분석은 “이에 도달하는 유일한 방법은 실제로 협업을 통해서라는 것을 보여줍니다.”

문제를 PCI와 CABG 간의 경쟁으로 틀지 않는 것이 중요합니다. 왼쪽 주요 관상 동맥 질환에 대한 독점 사용을 설정, 캘리포니아 스탠포드 대학의 Robert Harrington 박사는 Sabatine의 발표 토론자로 동의했습니다.

메타 분석은 무엇을 지적합니다. PCI와 CABG는 “처음부터” 명백했습니다. 왼쪽 주요 질병에 대한 최적의 선택은 “무엇을 피하려고 하고 무엇을 달성하려고 하는지에 대한 환자의 가치와 선호도에 달려 있습니다”라고 Harrington은 말했습니다. “정말로 신중한 대화와 개별 환자의 임상 및 해부학적 특성에 대한 신중한 고려가 필요합니다.”

연구 결과는 증거를 어느 쪽 절차에도 명확하게 기울이지 않았으며 ” 나는 우리가 선호하는 치료법에 대해 이 질문을 더 탐구할 기회가 여전히 있다고 생각한다”고 말했다. “하지만 이 데이터는 환자 기반 의사 결정의 본질이 무엇인지에 대한 정말 훌륭한 양적 정보를 제공합니다.”

“이 문서의 데이터는 실제로 정보를 제공한다고 생각합니다. 우리.” 라오는 동의했다. “심장팀 및 환자와 대화를 나누고 다른 관상 동맥 질환이 있거나 없는 특정 좌주 질환 환자가 어떻게 치료받기를 원하는지 파악하는 데 사용할 수 있다고 생각합니다.”

절차적 MI와 자발적 MI

메타 분석은 4건의 시험에서 좌주성 질환을 앓고 있는 4394명의 환자를 결합했으며, 1905명(한 연구 중 가장 많은 수)이 EXCEL에서 나왔습니다.

1차 평가변수인 5년 후 추정된 모든 원인 사망률은 위험비(HR)가 1.10(95% CI, 0.91)인 PCI의 경우 11.2%, CABG의 경우 10.2%였습니다. – 1.32, P=.33).

CABG를 선호하는 끝점에는 자발적 MI( 인사, 2.35 ), 비율은 3.5 절대 백분율 포인트가 다릅니다. 및 반복 혈관재생(HR, 1.78[95% CI, 1.51 – 2.10; P <.0001>

프로토콜 정의에 따라 PCI는 절차상 MI 위험이 더 낮습니다(확률 비율(OR), 0.65[95% CI, 0.47 – 0.92; P=.013]). UDMI 기준을 사용하여 위험을 뒤집었지만, OR 1.42(0.88 – 2.30; P=.15).

기준선에서 1년까지 Sabatine은 “PCI를 사용하면 뇌졸중 발병률이 더 낮았고 위험이 거의 2/3로 감소했으며 절대 위험 차이는 1%였습니다. .” 1년 HR은 0.37(0.19 – 0.69)이었습니다. “확실히, 이 패턴은 4건의 시험 모두에서 나타났습니다.”

그러나 뇌졸중 위험은 PCI에 대한 HR이 0.84(95% CI, 0.59)로 5년 동안 평준화되었습니다. – 1.21).

환자 수준 메타 분석의 기반이 되는 데이터는 “현재까지 모든 시험에 걸쳐 무작위로 할당된 전체 환자가 CABG의 현재 표준에 비해 PCI의 우월성 또는 비열등성을 명확하게 설정해야 합니다.” “SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE, EXCEL을 합친 것보다 더 큰 시험이 현장에서 우선되어야 합니다.”

The 메타 분석은 외부 자금 지원을 받지 않았습니다. Sabatine과 다른 저자들은 Abbott, Amgen, Anthos Therapeutics, AstraZeneca, Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Daiichi-Sankyo, Eisai, Intarcia, Ionis, MedImmune, Merck, Novartis, Pfizer, Quark Pharmaceuticals, Regeneron Pharmaceuticals, Roche, Siemens Healthcare Diagnostics, The Medicines Company 및 Zora Biosciences. Sabatine 자신은 Abbott, Amgen, Anthos Therapeutics, AstraZeneca, Bayer, Daiichi-Sankyo, Eisai, Intarcia, Ionis, The Medicines Company, MedImmune, Merck, Novartis, Pfizer 및 Quark Pharmaceuticals의 기관을 통해 보조금 지원을 공개했습니다. Althera, Amgen, Anthos Therapeutics, AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, CVS Caremark, DalCor, Dr Reddy’s Laboratories, Fibrogen, IFM Therapeutics, Intarcia, MedImmune, Merck, Moderna, Novo Nordisk 및 Silence Therapeutics에 대한 컨설팅. Bhatt와 Rao는 중재적 심장 전문의입니다. Rao는 관련 재정 관계를 공개하지 않았습니다. Bhatt는 많은 회사로부터 보조금 및/또는 개인 수수료를 공개했습니다. WebMD 및 기타 출판물 또는 조직의 개인 수수료; Medscape Cardiology 및 기타 간행물 또는 조직과 다른 관계를 갖는 것. Belley-Côté는 Bayer, Bristol Myers Squibb–Pfizer 및 Roche Diagnostics의 보조금 자금을 공개했습니다. Devereaux는 Abbott Diagnostics, Roche Diagnostics 및 Siemens에서 자신의 기관에 보조금을 지급했다고 보고했습니다. 필립스 헬스케어로부터 자신의 기관에서 임상 시험을 위한 제품을 받는 것; Bayer와 Quidel을 위한 자문 위원회 회의에 참여합니다.

미국 심장 협회(AHA) 과학 세션 2021: 세션 FS. 06. 2021년 11월 15일에 발표됨.

Lancet. 2021년 11월 15일 온라인 게시. 기사, 사설

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Author: Laine Grumbles

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