AF 뇌졸중 원인 또는 무고한 방관자? 논쟁은 계속된다

AF 뇌졸중 원인 또는 무고한 방관자?  논쟁은 계속된다

실질적인 심방세동(AF)의 발견은 일반적으로 뇌졸중 예방을 위한 경구 항응고(OAC)를 시작하는 징후이지만 그러한 AF가 실제로 혈전색전성 뇌졸중의 직접적인 원인인지 여부는 아직 확정되지 않았습니다. 그리고 이는 간헐적인 부정맥 발작이 있는 환자가 지속적인 OAC를 받아야 하는지 여부에 영향을 미칩니다.

드물게 발작성 심방세동이 있는 일부는 부정맥이 지속되는 동안에만 OAC를 유지한 다음 약물을 중단할 수 있다고 연구에 근거한 연구자들이 말합니다. , 그러한 전략이 고려되기 전에 전향적 시험의 지원이 필요합니다.

그러나 중요한 것은 뇌졸중을 경험하기 전에 심장 이식형 전자 장치(CIED)로 지속적으로 모니터링한 환자의 경우 , 심방세동 부담이 하루에 최소 5-6시간에 도달하면 뇌졸중의 30일 위험이 3배 이상 증가했습니다. 하루에 그 정도의 심방세동이 축적된 후 처음 며칠 동안 위험이 특히 높았으나 이후 며칠 동안 급격히 떨어졌습니다.

연구에 따르면 “당신의 뇌졸중 위험 심방세동이 발생하면 급격히 증가하고 기준선으로 돌아가면 급격히 감소합니다. 확실히 30일이면 데이터에서처럼 5일이면 됩니다.”라고 보스턴 매사추세츠 종합 병원의 Daniel E. Singer 박사는 말했습니다. theheart.org | Medscape Cardiology.

점점 더 그는 “AF가 인과적 위험 요소가 아니라 위험 지표라는 믿음이 널리 퍼져 있습니다.”라고 말했습니다. 이 시나리오에서 대부분의 색전성 뇌졸중은 섬유증과 염증을 특징으로 하는 심방 근육병증의 결과로 형성된 혈전에 의해 발생하며, 이는 AF를 유발하기도 합니다.

그러나 현재 연구 결과는 다음과 같습니다. 기계론적 관점에서 AF가 인과적 위험 요소인 것에 매우 찬성하여 뇌졸중의 위험을 급격히 증가시킵니다.”라고 JAMA Cardiology.

일부 연구에서는 “항응고제가 심방 섬유소가 없는 환자와 심방에서 나올 가능성이 없는 출처에서도 뇌졸중 위험을 낮추는 것으로 나타났습니다”라고 Mintu는 말했습니다. P. Turakhia, MD, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, California, theheart.org | Medscape 심장학. 종합적으로 그들은 “ 뇌졸중의 비인과적 표지자로서의 심방세동”을 지적합니다.

예를 들어 Turakhia는 사설에서 지적했습니다. CIED 환자의 뇌졸중은 “장기간 동율동 동안 발생할 수 있다”는 최신 보고서와 함께 제공됩니다.

현재 연구는 한 인터뷰에서 심방 근육병증을 하나의 직접적인 원인으로 배제하지 않는다고 말했습니다. 아마도 근병증과 AF가 모두 범인일 수 있기 때문입니다. 여전히 AF 자체는 뇌졸중에 대한 경쟁 위험이 적은 환자의 뇌졸중에 대해 더 많은 책임을 질 수 있습니다.

혈관 위험이 낮은 환자에서 CHA가 있을 수 있습니다. 2

DS

2-VASc 점수가 1 또는 2에 불과한 경우, 예를 들어 “심방 섬유가 더 중요한 원인이 될 수 있습니다. “라고 Turakhia는 말했습니다. 그 때 AF가 시간적으로 뇌졸중과 관련이 있을 가능성이 더 높습니다. Singer와 동료들이 언급한 메커니즘입니다.

“나는 우리 모두가 진실이 무엇인지 씨름하려고 노력하고 있다고 생각합니다. “라고 싱어는 관찰했다. 그러나 현재 연구는 뇌졸중 위험보다는 심방세동과 뇌졸중 사이의 시간적 관계를 주로 살펴보는 경우가 이례적입니다. “그리고 다시 한 번, 이전 연구에서 발견했지만 이제는 훨씬 더 큰 연구에서 긴밀한 관계입니다.”

현재 결과에 따르면 위험이 “높은 경우 AF가 있고 AF가 끝나면 매우 빠르게 감소합니다.” 그리고 “뇌졸중 위험을 높이려면 AF가 여러 시간이 걸립니다.” 분석에 포함하려면 한 달에 적어도 하루에 최소 5.5시간의 AF 축적이 필요했으며, 이 컷 포인트는 이전 시험에서 뇌졸중 위험이 크게 증가하기 시작했습니다.

그러나 현재 분석에서 뇌졸중에 대한 30일 승산비(OR)는 하루 6~23시간의 심방세동 부담에 대해 유의하지 않은 2.75, 하루에 23시간을 초과하는 부담. Singer는 위험이 실제로 증가하기 전에 “많은 AF”이며 AF를 원인으로 지원한다고 말했습니다. 이러한 특정 환자에서 뇌졸중을 유발하는 것이 근병증 자체였다면 위험은 계속 진행되고 AF 부담 임계값의 적용을 받지 않을 것입니다.

비연속 OAC에 대한 의미

“AF가 거의 없는 사람들이 있기를 바랍니다. : 몇 시간 있다가 6개월 동안 아무것도 안 하는 경우가 있는데 항응고제를 투여해야 하나 말아야 하나?” Singer가 물었다.

“위험 지표 이야기를 믿는다면 항응고제를 투여해야 한다고 말할 수도 있습니다. 하지만 우리 결과를 믿는다면 , 당신은 확실히 항응고제를 투여하지 않아도 될 좋은 기회가 있다고 생각할 것입니다.”라고 그는 말했습니다.

“따라서 올바른 사람과 지속적인 모니터링이 있다면 시간 제한 항응고제를 사용할 수 있습니다.” 즉, 환자는 하루에 심방세동 역치에 도달하면 직접 경구 항응고제(DOAC)를 바로 시작할 수 있다고 Singer는 말했습니다. 이 전략은 AF를 자주 경험하는 환자에게는 실현 가능하지 않을 것이라고 Singer는 말했습니다. “그러나 드물게 발작성 AF가 있는 사람들에게는 효과가 있을 수 있습니다.” 그것은 확실히 먼저 전향적 시험에서 테스트되어야 할 것이라고 그는 말했다. 이러한 시도는 웨어러블에 의한 지속적인 AF 모니터링의 가용성이 증가함에 따라 수행하는 것이 그 어느 때보다 실용적일 것입니다.

“안전한지 여부를 확인하기 위한 시도가 필요합니다.”라고 Turakhi가 말했습니다. AF용 OAC에 대한 이러한 리듬 유도 방식. 그는 처음에는 발작성 AF와 낮은 CHA2DS

2-VASC 점수. “CHA

2DS2-VASc를 혈관의 통합 점수로 생각한다면 위험이 있는 경우 이러한 환자는 뇌졸중이 발생할 이유가 훨씬 적습니다. 그리고 뇌졸중이 발생하면 마커가 아니라 심방 섬유로 인한 것일 가능성이 있다고 가정하는 것이 더 합리적입니다.”

중요한 것은 그러한 전략이 혈관 위험이 가장 낮고 심방세동이 가장 자주 발생하고 심방세동 부담이 가장 적은 일부 환자에게 지속적인 OAC보다 더 안전할 수 있다는 점이라고 Turakhia는 말했습니다. 그는 지속적인 OAC를 투여받는 환자에서 출혈과 두개내 출혈의 위험이 잠재적으로 허혈성 사건으로부터 예상되는 보호 수준을 초과할 수 있다고 제안했습니다.

불일치한 AF 부담 기간

싱어와 그의 동료들은 국가 전자 건강 기록 데이터베이스를 연결했습니다. 10년 동안 Medtronic CareLink 기록을 사용하여 허혈성 뇌졸중을 경험한 환자 891명을 식별하기 위해 최소 120일 동안 지속적으로 심박동 모니터링을 실시했습니다.

그런 다음 환자를 AF 패턴에 따라 분류했습니다. 2개의 뇌졸중 전 기간(최근 30일(테스트 기간) 및 이전 91~120일(대조군)) 내에서 임의.

분석에서는 다음을 제외했습니다. 시험 기간과 대조군 기간 모두에서 하루에 최소 5.5시간의 AF 부담 역치에 도달한 환자와 두 기간 모두 해당 역치에 도달하지 못한 환자.

” 두 기간의 심방 섬유는 대부분 영구적인 AF를 가지고 있었고 두 기간 모두에서 AF가 없는 심방 섬유는 대부분 동 리듬에 있었습니다.”라고 Singer는 말했습니다. 두 경우 모두 “100%에 가까웠다”.

이러한 제외로 인해 전체의 7.4%인 66명의 환자가 남았으며, 이들은 테스트 또는 제어 기간(둘 다 아님). 그들은 각각 “불일치” 기간을 가진 52명과 14명의 환자를 포함했습니다. 즉, 테스트 또는 대조군 기간 동안 하루에 적어도 AF 부담이 있었지만 둘 다 그렇지는 않았습니다.

AF 비교 두 기간이 일치하지 않는 환자의 테스트 대 대조군 기간의 부담은 뇌졸중에 대한 OR 3.71(95% CI, 2.06 – 6.70)을 산출했습니다.

뇌졸중 위험 수준은 전체에 고르게 분포되지 않았습니다. AF 부담 역치를 충족한 24시간 기간 또는 환자의 뇌졸중 전 30일. 뇌졸중의 OR은 AF 부담 역치를 충족한 날의 1일부터 5일까지 5.00(95% CI, 2.62 – 9.55)이었습니다. 그리고 AF 부담이 테스트 기간 중 어느 날이든 23시간을 초과하면 30일 동안 5.00(95% CI, 2.08 – 12.01)이었습니다.

Singer는 환자가 자신의 통제 역할을 하는 것이 장점 중 하나라고 말했습니다. CHA

2

DS2-VASc 점수 및 동반 질환을 포함한 대부분의 환자 기능은 가장 빠른 30일 기간에서 최근 30일 기간으로 눈에 띄게 변경되지 않습니다. “장기 교란에 대해 걱정할 필요가 없습니다.”

Singer는 매사추세츠 종합 병원의 Eliot B. 및 Edith C. Shoolman 기금의 지원을 받았습니다. 그는 Boehringer Ingelheim과 Bristol-Myers Squibb로부터 보조금을 받았다고 밝혔습니다. Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Fitbit, Johnson & Johnson, Merck 및 Pfizer의 개인 수수료; 및 UpToDate의 로열티.

Turakhia는 Medtronic, Abbott, Sanofi, Pfizer, Myokardia, Johnson & Johnson, Milestone Pharmaceuticals, InCarda의 개인 수수료를 공개합니다. Therapeutics, 100Plus, Forward Pharma 및 AliveCor; 및 Bristol-Myers Squibb, 미국 심장 협회, Apple 및 Bayer의 보조금.

JAMA Cardiology. 2021년 9월 29일 온라인 게시. 전문, 사설

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Author: Larisa Wiers

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